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治療・手術

過去に大きな病気で治療・手術をされたことがありますか?

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詳細

ありの方は、時期や診断名、治療内容をお知らせください


治療中の病気について

治療中

現在、治療中の病気はありますか?

なし あり ※必須
病名

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服用薬について

服用薬 有無

他院でのお薬の服用はありますか?

なし あり ※必須
服用薬

ありの方、薬名

(お薬手帳をお持ちの方は受付にお申し出ください)


アレルギーについて

アレルギー 有無

薬や食べ物などでアレルギーがありますか?

なし あり ※必須
アレルギー 薬・食物

ありの場合、薬名もしくは食物名


飲酒について

飲酒

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4〜5日/週
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喫煙 有無

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1日10本未満
1日10〜20本
1日20本超
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あり なし
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